Патология щитовидной железы является одной из наиболее распространенных у человека. Американская тиреоидологическая ассоциация рекомендует скриниговое (то есть без особых показаний у лиц без каких-либо клинических проявлений) проведение определение уровня ТТГ с целью оценки функции щитовидной железы каждые 5 лет, начиная с возраста 35 лет. В первую очередь эта рекомендация относится к женщинам, распространенность нарушения функции щитовидной железы у которых встречаются почти в 10 раз чаще, чем у мужчин. Кроме того показано ежегодное определение у пациентов старше 50 лет. У беременных такое исследование должно проводиться как можно раньше.
Когда и какие гормоны щитовидной железы необходимо исследовать?
- Жещины после 35 лет /1 раз в 5 лет/: ТТГ, Т4 свободный, АТПО.
- Мужчины и женщины старше 50 лет /1 раз в год/: ТТГ, T4 свободный.
- Беременные женщины на 8-12 нед: ТТГ, T4 свободный, АТПО.
Оценка функции щитовидной железы.
TTГ (англ.TSH) — это наиболее важный и абсолютно необходимый тест для диагностики любых нарушений щитовидной железы. Наличие нормального уровня ТТГ практически полностью исключает нарушение функции щитовидной железы.
ТТГ < 0.4 мМЕ/л — дополнительно исследуем Т4 св. и Т3 св. Если повышен один из них или оба-манифестный тиреотоксикоз. Если Т4 св.и Т3 св. норма-субклинический тиреотоксикоз. При выявленном тиреотоксикозе контрольное исследование в течение 1,5-2 года 1 раз/мес.
ТТГ 4-10 мМЕ/л — дополнительно исследуем Т4 св. Если Т4 св. в норме-субклинический гипотиреоз. Если Т4 св. снижен — манифестный гипотиреоз. Субклинический гипотиреоз: Повторное определение ТТГ через 3-6 мес. При спонтанной нормализации — наблюдение с ежегодным определением ТТГ.
ТТГ > 10 мМЕ/л — манифестный гипотиреоз. Манифестный гипотиреоз: Контрольное определение уровня ТТГ 1 раз в 6-12 месяцев. Цель терапии 0.5-2 мМЕ/л.
Активно обсуждается в настоящее время вопрос о пересмотре нормативов ТТГ (сужение диапазона нормальных значений этого гормона). Изменения в этом вопросе есть, но касаются они пока только беременных женщин, у которых, исходя из новых положений, диапазон нормального содержания ТТГ сужен от 0,4 до 2,5 мЕд/л.
Оценка функции щитовидной железы во время беременности.
ТТГ 0,4 — 2,5 мМЕ/л (для беременных). При нормальной беременности в первом триместре (между 8-14 нед), благодаря значительному и быстрому повышению ХГЧ, происходит небольшой, но значимый подъем уровня Т4 св. И соответственно подавление синтеза ТТГ. Примерно у 20% женщин наблюдается умеренное снижение концентрации ТТГ до 0.1-0.4 мМе/л. При многоплодной беременности может быть полностью подавлен. Наиболее низкие показатели в среднем приходятся на 10-12 нед. На протяжении второго и третьего триместра уровень ТТГ приходит в норму. Определение Т4 общего и Т3 общего во время беременности не информативно. Их уровни будут повышены вследствие стимулирующего воздействия высокого уровня эстрогенов.
При заболеваниях щитовидной железы у беременных для оценки адекватности терапии большое знаение в клинической практике имеет значение определение Т4 св., который подвержен быстрым изменениям и позволяет оперативно изменять дозу левотироксина и тиреостатиков. Уровень ТТГ после изменения терапии меняется очень медленно (около 1 мес).
Субклинический гипотиреоз из-за высокой вероятности аномалий плода несет наибольшую опасность. Диагноз гипотиреоза может быть поставлен на основании исследования уровня ТТГ и Т4 св.
Распространенность носительства антитиреоидных антител у беременных такая же как у небеременных и составляет 6-10%. Наличие высоких уровней антител во время беременности является фактором риска:
- нарушений функции щитовидной железы во время беременности, которое потенциально опасно для развития плода;
- развития послеродового тиреоидита;
- выкидыша на ранних сроках.
Диагностика аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.
Известно несколько антигенов щитовидной железы, против которых вырабатываются антитела. Это аутоантитела к тиреоидной пероксидазе (АТПО), аутоантитела к тиреоглобулину (АТТГ), аутоантитела к рецепторам тиреотропного гормона (Анти-ТТГ-рецептор). Ниболее важными аутоимунными заболеваниями являются: тиреоидит Хашимото, первичная миксидема, болезнь Грейвса.
Определение уровня антител может понадобиться на этапе постановки диагноза. После того, как диагноз поставлен и лечения начато, в этом нет необходимости, поскольку изменение уровня антител (особенно антител к ТПО и антител к тиреоглобулину) не имеет значения для подбора лечения.
АТТГ — это антитела к предшественнику гормонов щитовидной железы. Они связывают тиреоглобулин, нарушая синтез гормонов и вызывая гипотиреоз. Присутствие АТТГ в высоких цифрах (1:1000) и выше является диагностическим критерием диффузного токсического зоба и тиреоидита Хашимото.
АТПО — играет важную роль в процессе йодирования и синтеза тиреоглобулина. При болезни Грейвса уровень АТПО повышается на 40-60 %, но в меньшем титре, чем при тиреоидите Хашимото.
Анти-ТТГ рецептор — наиболее информативный показатель для динамики лечения болезни Грейвса. Высокие уровни антител к рецептору ТТГ к концу курса тирестатической терапии свидетельствует о высоком (но не 100%-ном) риске возобновления тиреотоксикоза.
Если запланировано оперативное лечение или терапия радиоактивным йодом, а также после проведения этих методов лечения в определении уровня каких-либо антител необходимости, в большинстве случаев, нет.
Диагностика рака щитовидной железы.
Диагностика рака щитовидной железы начинается с УЗИ. Чувствительность УЗИ значительно превышает возможности пальпации. Известно что 20-50% с одиночным узлом, выявленным при пальпации УЗИ позволяет выявить дополнительные узлы. По современным рекомендациям образования менее 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. Достаточно 1 раз в год делать УЗИ, чтобы следить за динамикой их роста. Однако следует помнить что УЗИ не отвечает на самый важный вопрос диагностики — является узел доброкачественным или злокачественным. Около 95% узлов щитовидной железы доброкачественны по своей природе, а 5%представлены злокачественными опухолями. Доброкачественные узлы «не переходят» в злокачественные. Никакие другие методы кроме тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) не позволяют надежно исключить злокачественность узла.
С помощью цитологического исследования, полученного при тонкоигольной биопсии можно достаточно точно (99,8%) диагностировать папиллярную карциному. Отличить фолликулярную карциному (злокачественная) от фолликулярной аденомы (доброкачественная) нельзя, поскольку единственным отличительным признаком карциномы является прорастание опухолью капсулы узла. Прорастание капсулы диагностируют только при полном удалении узла во время операции с последующим гистологическим исследованием.
У пациентов с полностью удаленной щитовидной железа уровень тиреоглобулина в крови должен быть равен нулю, т.к. тиреоглобулин синтезируется только клетками щитовидной железы.
Если у пациента с полностью удаленной щитовидной железой и полностью удаленной опухолью вдруг в крови начинает расти уровень тиреоглобулина — это свидетельствует о появлении нового очага опухоли.
Уровень тиреоглобулина крови является самым ранним, самым чувствительным, самым надежным показателем, позволяющим вовремя обнаружить рецидив опухоли.
При любом определении уровня тиреоглобулина крови следует ВСЕГДА (!) определять титр антител к тиреоглобулину.